企业名称

统一社会信用代码

成立时间

注册资金(万元)

行业领域

需求面积（m²）

注册地址

预估年产值（万元）

注:若暂未注册企业，则企业名称填写项目名称，统一社会信用代码、成立时间、注册资金填写无。

企业（或拟办企业）法定代表人（或主要技术负责人）简况

姓    名

身份证号

毕业院校

专业名称

电子邮箱

联系电话

知识产权

情况

总数量：       

发明专利：        其他专利：        其他知识产权：        

企业(项目)

简介

（应包含业务范围、预期成效等内容，可另附页）

企业(项目)

核心团队

简介

其他情况或需求

企业负责人签字

（如已注册企业需企业负责人签字并加盖企业公章）

本人申明以上所填内容属实，谨此确认！

签字（盖章）：

                              年    月    日

管理机构

意见

签字：

                               年    月    日

备注